10. Gia hạn, điều chỉnh nội dung giấy phép hành nghề khoan nước dưới đất quy vừa và nhỏ
a) Trình tự thực hiện
- Bước
1: Nộp hồ sơ:
Tổ chức, cá nhân nộp hồ
sơ tới Sở Tài nguyên và Môi trường địa phương nơi đăng kí địa chỉ thường trú của
tổ chức, cá nhân.
- Bước 2:
Kiểm tra hồ sơ:
Sở Tài nguyên và Môi trường
có trách nhiệm xem xét, kiểm tra hồ sơ.
+ Trường hợp hồ sơ không
hợp lệ, Sở Tài nguyên và Môi trường thông báo cho tổ chức, cá nhân đề nghị gia
hạn, điều chỉnh để bổ sung, hoàn thiện hồ sơ theo quy định.
+ Trường hợp hồ sơ sau khi đã bổ sung mà vẫn không đáp ứng yêu cầu theo quy
định thì Sở Tài nguyên và Môi trường trả lại hồ sơ và thông báo rõ lý do cho tổ
chức, cá nhân đề nghị gian hạn, điều chỉnh.
- Bước
3: Thẩm định hồ sơ và quyết định cấp phép:
Kể
từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ, Sở Tài nguyên và Môi trường có trách nhiệm thẩm định
và trình Ủy ban nhân dân cấp tỉnh quyết định cấp phép.
+ Trường hợp đủ điều kiện cấp phép, Sở Tài nguyên và Môi trường trình Ủy
ban nhân dân cấp tỉnh cấp phép; trường hợp không đủ điều kiện để cấp phép thì
trả lại hồ sơ cho tổ chức, cá nhân đề nghị cấp phép và thông báo lý do không cấp
phép.
+
Trường hợp phải bổ sung, chỉnh sửa để hoàn thiện hồ sơ, Sở Tài nguyên và Môi
trường gửi văn bản thông báo cho tổ chức, cá nhân đề nghị cấp phép nêu rõ nội
dung cần bổ sung, hoàn thiện.
- Bước 4:
Thông báo kết quả:
Sở
Tài nguyên và Môi trường thông báo cho tổ chức, cá nhân đề nghị cấp phép thực
hiện nghĩa vụ tài chính và nhận giấy phép.
b) Cách thức thực hiện:
- Nộp hồ sơ: trực tiếp hoặc gửi qua đường bưu điện.
- Trả kết quả giải quyết thủ tục
hành chính: Sở Tài nguyên và Môi trường trả lại hồ sơ cho tổ chức, cá
nhân đề nghị gia hạn, điều chỉnh và thông báo lý do không cấp phép (đối với trường
hợp hồ sơ không đủ điều kiện); thông báo nghĩa vụ tài chính và trả giấy phép trực
tiếp hoặc gửi qua đường bưu điện cho tổ chức, cá nhân (đối với trường hợp đủ điều
kiện).
c) Thành phần hồ sơ:
- Đơn đề nghị gia hạn, điều
chỉnh nội dung giấy phép hành nghề khoan dưới đất;
- Bản sao giấy phép đã được
cấp;
- Bảng tổng hợp các công
trình khoan nước dưới đất do tổ chức, cá nhân thực hiện trong thời gian sử dụng
giấy phép đã được cấp;
- Đối với trường hợp đề
nghị gia hạn giấy phép mà có sự thay đổi người chịu trách nhiệm chính về kỹ thuật
thì ngoài những tài liệu quy định ở trên, hồ sơ đề nghị gia hạn giấy phép còn
bao gồm:
+ Bản sao có chứng thực
hoặc bản sao chụp có xác nhận của cơ quan cấp văn bằng, chứng chỉ của người chịu
trách nhiệm chính về kỹ thuật và hợp đồng lao động đối với trường hợp tổ chức,
cá nhân đề nghị cấp phép hợp đồng lao động với người chịu trách nhiệm chính về
kỹ thuật; trường hợp chỉ có bản sao chụp thì phải kèm bản chính để đối chiếu;
+ Bản khai kinh nghiệm
chuyên môn trong hoạt động khoan nước dưới đất của người chịu trách nhiệm chính
về kỹ thuật;
- Đối với trường hợp đề
nghị điều chỉnh nội dung giấy phép, ngoài những tài liệu quy định ở trên, hồ sơ
đề nghị điều chỉnh nội dung giấy phép còn bao gồm giấy tờ, tài liệu chứng minh
việc thay đổi địa chỉ thường trú (đối với trường hợp thay đổi địa chỉ trụ sở
chính của tổ chức hoặc địa chỉ thường trú của cá nhân hộ gia đình hành nghề) hoặc
các tài liệu chứng minh điều kiện năng lực đáp ứng quy mô hành nghề (đối với
trường hợp đề nghị điều chỉnh quy mô hành nghề).
d) Số lượng hồ sơ:
01 bộ hồ sơ tới Sở Tài
nguyên và Môi trường địa phương nơi đăng kí địa chỉ thường trú của tổ chức, cá
nhân.
đ) Thời hạn giải quyết:
- Thời hạn kiểm tra hồ
sơ: Trong thời gian ba (03) ngày làm việc, kể từ ngày nhận hồ sơ, Sở Tài nguyên
và Môi trường có trách nhiệm xem xét, kiểm tra hồ sơ.
- Thời hạn thẩm định hồ
sơ: Trong thời hạn mười (10) ngày làm việc, kể từ ngày nhận hồ sơ hợp lệ, Sở
Tài nguyên và Môi trường có trách nhiệm thẩm định hồ sơ.
- Thời hạn trả giấy phép:
Trong thời hạn ba (03) ngày làm việc, kể từ ngày nhận được hồ sơ trình cấp
phép, Ủy ban nhân dân cấp tỉnh quyết định cấp phép hành nghề.
e) Đối tượng thực hiện thủ
tục hành chính: Tổ chức, cá nhân.
g) Cơ quan thực hiện thủ
tục hành chính:
-
Cơ quan có thẩm quyền quyết định:Ủy ban nhân dân cấp tỉnh.
-
Cơ quan trực tiếp thực hiện: Sở Tài nguyên và Môi trường.
h) Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Giấy
phép (gia hạn, điều chỉnh) hành nghề khoan dưới nước có quy mô vừa/nhỏ.
i) Phí:
- Phí thẩm
định hồ sơ đề nghị gia hạn, điều chỉnh: bằng 50% mức thu so với cấp phép.
k) Tên mẫu
đơn, bản khai kinh nghiệm, giấy phép
- Đơn đề
nghị gia hạn/điều chỉnh giấy phép hành nghề khoan dưới đất: Mẫu số 4 Thông tư số
40/2014/TT-BTNMT.
- Bảng tổng hợp các công
trình khoan nước dưới đất do tổ chức, cá nhân thực hiện trong thời gian sử dụng
giấy phép đã được cấp: Mẫu số 5 Thông tư số 40/2014/TT-BTNMT.
- Bản khai kinh nghiệm
chuyên môn trong hoạt động khoan nước dưới đất của người chịu trách nhiệm chính
về kỹ thuật (đối với trường hợp đề nghị gia hạn giấy phép mà có sự thay đổi người
chịu trách nhiệm chính về kỹ thuật): Mẫu số 2 Thông tư số 40/2014/TT-BTNMT.
- Giấy
phép (gia hạn/ điều chỉnh) hành nghề khoan dưới đất: Mẫu số 6 Thông tư số
40/2014/TT-BTNMT.
l) Yêu cầu, điều kiện gia hạn/điều chỉnh
1. Có quyết định thành lập tổ chức của cấp có thẩm quyền hoặc
một trong các loại giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh, giấy chứng nhận đăng ký
kinh doanh và đăng ký thuế, giấy
chứng nhận đăng ký doanh nghiệp đối với tổ chức hoặc giấy chứng nhận đăng ký hộ
kinh doanh đối với nhóm cá nhân, hộ gia đình do cơ quan có thẩm quyền cấp.
2. Người đứng đầu tổ chức (Giám
đốc hoặc Tổng Giám đốc) hoặc người chịu trách nhiệm chính về kỹ thuật của tổ chức, cá nhân hành nghề (sau đây
gọi chung là người chịu trách nhiệm chính về kỹ thuật) phải đáp ứng các điều
kiện sau:
a) Đối với hành nghề
khoan nước dưới đất quy mô nhỏ:
Có trình độ chuyên môn
tốt nghiệp trung cấp trở lên
thuộc các ngành địa chất (địa chất thăm dò, địa chất thủy văn,
địa chất công trình, địa kỹ thuật), khoan hoặc công nhân khoan có tay nghề bậc
3/7 hoặc tương đương trở lên; đã trực tiếp tham gia thiết kế, lập báo cáo hoặc
thi công khoan ít nhất 03 (ba) công trình khoan nước dưới đất.
Trường hợp không có
một trong các văn bằng
quy định nêu trên thì
đã trực tiếp thi công ít nhất 05 (năm) công trình khoan nước dưới đất;
b) Đối với hành nghề
khoan nước dưới đất quy mô vừa:
Có trình độ chuyên
môn tốt nghiệp trung cấp trở lên
thuộc các ngành địa chất (địa chất thăm dò, địa chất thủy văn, địa chất công
trình, địa kỹ thuật), khoan; đã trực tiếp tham gia lập đề án, báo cáo thăm dò,
thiết kế hệ thống giếng khai thác hoặc chỉ đạo thi công ít nhất 03 (ba) công
trình khoan nước dưới đất có lưu lượng từ 200 m3/ngày đêm trở lên;
Riêng
với trường hợp gia hạn, tổ chức, cá nhân còn phải đáp ứng các điều kiện sau:
- Trong
quá trình hành nghề, tổ chức, cá nhân được cấp phép thực hiện đầy đủ nghĩa vụ.
- Tại thời
điểm nộp hồ sơ đề nghị gia hạn giấy phép, giấy phép đã được cấp còn hiệu lực ít
nhất ba mươi (30) ngày.
- Trong
thời hạn giấy phép đã được cấp còn hiệu lực ít nhất ba mươi (30) ngày, nếu chủ
giấy phép đã nộp hồ sơ đề nghị gia hạn giấy phép thì chủ giấy phép được tiếp tục
hành nghề trong khoảng thời gian kể từ khi giấy phép cũ hết hiệu lực cho đến
khi nhận được giấy phép đã được gia hạn hoặc văn bản thông báo không gia hạn giấy
phép của cơ quan thụ lý hồ sơ cấp phép.
- Hồ sơ
đề nghị gia hạn giấy phép nộp sau thời điểm giấy phép đã được cấp còn hiệu lực
ít nhất ba mươi (30) ngày không được chấp nhận. Trong trường hợp này, chủ giấy
phép phải nộp hồ sơ đề nghị cấp giấy phép mới và chỉ được xem xét cấp giấy phép
sau ba (03) tháng kể từ ngày nộp hồ sơ nếu tại thời điểm nộp hồ sơ giấy phép cũ
vẫn còn hiệu lực hoặc sau sáu (06) tháng kể từ ngày nộp hồ sơ nếu tại thời điểm
nộp hồ sơ giấy phép cũ đã hết hiệu lực.
Thời điểm
nộp hồ sơ được tính theo ngày ghi trên dấu bưu điện nơi gửi hoặc ngày tiếp nhận
hồ sơ nếu hồ sơ nộp trực tiếp tại cơ quan thụ lý hồ sơ cấp phép.
m) Căn cứ pháp lý
- Luật tài nguyên nước năm 2012.
- Nghị định số
201/2013/NĐ-CP của Chính phủ ngày 27/11/2013 về quy định chi tiết thi hành một
số điều của Luật tài nguyên nước.
- Nghị định số
60/2016/NĐ-CP ngày 01/7/2016 của Chính phủ quy định một số điều kiện đầu tư
kinh doanh trong lĩnh vực tài nguyên và môi trường.
- Nghị định số 136/2018/NĐ-CP ngày 05 tháng 10 năm 2018 của Chính phủ sửa đổi
một số điều của các nghị định liên quan đến điều kiện đầu tư kinh doanh thuộc
lĩnh vực tài nguyên và môi trường.
-Thông tư số 40/2014/TT-BTNMT ngày
11/7/2014 quy định việc hành nghề khoan nước dưới đất.
- Thông tư số
02/2014/TT-BTC ngày 02/01/2014 của Bộ Tài
chính hướng dẫn về phí và lệ phí thuộc tẩm quyền quyết định của Hội đồng nhân
dân tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương.
Mẫu số 04
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
ĐƠN ĐỀ NGHỊ GIA HẠN/ĐIỀU
CHỈNH NỘI DUNG
GIẤY PHÉP HÀNH NGHỀ KHOAN NƯỚC DƯỚI ĐẤT
Kính gửi: ………….......................……………………..(1)
1. Thông tin về chủ giấy phép:
1.1. Tên chủ giấy
phép:.....................................................................................................
1.2. Địa chỉ:.......................................................................................................................
1.3. Điện thoại:…………….Fax: ………………
E-mail:................................................
1.4. Quyết định thành lập hoặc giấy chứng nhận
đăng ký kinh doanh (giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh/giấy chứng nhận đăng ký
kinh doanh và đăng ký thuế/ giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp/giấy chứng nhận
đăng ký kinh doanh hộ gia đình) số... ngày … tháng … năm … do (tên cơ quan) cấp.
1.5. Các thông tin về giấy phép đã được cấp: (Giấy phép số…., cấp ngày … tháng … năm …,
cơ quan cấp…; quy mô hành nghề…, thời hạn của giấy phép…).
1.6. Bản kê khai năng lực
chuyên môn kỹ thuật hành nghề khoan nước dưới đất của chủ giấy phép (đối với trường hợp đề nghị điều chỉnh quy
mô hành nghề):
a) Nguồn nhân lực:
- Thủ trưởng đơn vị hành nghề (đối
với tổ chức) hoặc cá nhân: (họ tên,
trình độ chuyên môn/ngành nghề được đào tạo, số năm công tác và kinh nghiệm
trong lĩnh vực hành nghề).
- Người chịu trách nhiệm chính về
kỹ thuật: (họ tên, trình độ chuyên môn/ngành
nghề được đào tạo, số năm công tác và kinh nghiệm trong lĩnh vực hành nghề).
- Tổng số người: ……………………….. người,
trong đó:
+ Số lượng có trình độ đại học trở
lên: ….............……………..người.
+ Số công nhân, trung cấp hoặc
tương đương: ………………..người.
b) Máy móc, thiết bị chủ yếu:
-
Máy khoan:
Tên máy, thiết bị khoan
|
Ký, mã hiệu
|
Nước sản xuất
|
Năm sản xuất
|
Công suất
|
Đường kính khoan lớn nhất (mm)
|
Chiều sâu khoan lớn nhất (m)
|
Số lượng (bộ)
|
Liệt
kê chi tiết tên từng loại thiết bị khoan
|
|
|
|
|
|
|
|
-
Thiết bị khác:
Tên máy, thiết bị
|
Ký, mã hiệu
|
Nước sản xuất
|
Năm sản xuất
|
Thông số kỹ thuật chủ yếu
|
Số lượng (bộ)
|
Liệt kê chi tiết tên từng
loại thiết bị của tổ chức, cá nhân (máy bơm các loại, máy nén khí, thiết bị
đo địa vật lý dụng cụ đo mực nước, lưu lượng, máy định vị GPS…)
|
|
|
|
|
|
(Trường hợp máy khoan và các
thiết bị hành nghề không thuộc sở hữu của tổ chức, cá nhân đề nghị cấp phép thì
phải kèm theo hợp đồng liên doanh hoặc giấy tờ, tài liệu để chứng minh việc được
sử dụng hợp pháp máy khoan, thiết bị trong thời gian hành nghề)
2.
Tình hình thực hiện các quy định của giấy phép:
.....................................................................................................................................
(2)
3.
Lý do đề nghị gia hạn/điều chỉnh nội dung giấy phép:
.....................................................................................................................................
4.
Thời gian đề nghị gia hạn/nội dung đề nghị điều chỉnh giấy phép:
- Thời hạn đề nghị gia hạn: (ghi rõ số tháng/hoặc năm nhưng tối đa không quá 03 năm).
- Nội dung đề nghị điều chỉnh: (ghi rõ nội dung đề nghị điều chỉnh).
5.
Giấy tờ tài liệu nộp kèm theo Đơn này gồm có:
.....................................................................................................................................
(3)
6. Cam kết của chủ giấy phép:
- (Tên tổ chức/cá nhân đề
nghị gia hạn/điều chỉnh nội dung giấy phép) đã gửi một (01) bộ hồ sơ tới Sở Tài
nguyên và Môi trường tỉnh/thành phố:...................... (4)
- (Tên tổ chức/cá nhân đề nghị gia hạn/điều chỉnh
nội dung giấy phép) cam đoan các nội dung, thông tin trong Đơn này và các giấy tờ, tài liệu gửi kèm
theo là đúng sự thật và xin hoàn toàn chịu trách nhiệmtrước
pháp luật.
(Tên tổ
chức/cá nhân đề nghị gia hạn/điều chỉnh nội dung giấy phép) có đủ năng lực chuyên môn
kỹ thuật để hành nghề khoan nước dưới đất quy mô …………Đề nghị (tên cơ quan cấp phép) xem xét gia hạn/điều
chỉnh nội dung giấy phép hành nghề khoan nước dưới đất theo những nội dung nêu
trên./.
|
….,
ngày … tháng … năm ……
Tổ chức/cá
nhân đề nghị
(ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu nếu có)
|
HƯỚNG DẪN VIẾT ĐƠN
(1) Tên cơ quan cấp
phép: UBND cấp tỉnh (nếu hành nghề với quy mô vừa và nhỏ).
(2) Chủ giấy phép tự
đánh giá về tình hình thực hiện quy định của giấy phép trong quá trình hành nghề
như: tuân thủ quy trình kỹ thuật khoan, bảo vệ nguồn nước dưới đất, về thực hiện
chế độ báo cáo, các công trình khoan nước dưới đất đã thực hiện; về tình hình
chấp hành các quy định của pháp luật về tài nguyên nước và các quy định của
pháp luật có liên quan…
(3) Liệt kê danh mục giấy
tờ, tài liệu gửi kèm theo hồ sơ.
(4) Tên tỉnh/thành phố trực
thuộc Trung ương nơi đăng ký địa chỉ trụ sở chính (đối với tổ chức), địa chỉ
thường trú (đối với cá nhân hộ gia đình) của tổ chức, cá nhân đề nghị gia hạn/điều
chỉnh nội dung giấy phép.
Mẫu số 05
TÊN CHỦ
GIẤY PHÉP
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI
CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do -
Hạnh phúc
|
|
.........., ngày.....
tháng..... năm........
|
BẢNG TỔNG HỢP CÁC
CÔNG TRÌNH KHOAN NƯỚC DƯỚI ĐẤT ĐÃ THỰC HIỆN TRONG THỜI GIAN SỬ DỤNG GIẤY PHÉP
(từ
tháng..../năm.....đến tháng...../năm....)
TT
|
Tên công trình
|
Tên chủ công trình
|
Lưu lượng công
trình (m3/ngày đêm)
|
Số lượng giếng
|
Vị trí công trình
|
Xã/
phường, thị trấn
|
Quận/huyện, thị
xã, thành phố
|
Tỉnh/
thành phố
|
1
|
|
|
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
|
|
|
3
|
|
|
|
|
|
|
|
4
|
|
|
|
|
|
|
|
5
|
|
|
|
|
|
|
|
6
|
|
|
|
|
|
|
|
.....
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
......, ngày.......tháng.......năm......
Chủ giấy
phép
(ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu nếu
có)
Mẫu số 06
TÊN CƠ
QUAN CẤP PHÉP
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI
CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do -
Hạnh phúc
|
Số:.........../……….
|
.........., ngày.....
tháng..... năm........
|
GIẤY PHÉP HÀNH NGHỀ
KHOAN NƯỚC DƯỚI ĐẤT
(Gia hạn/ điều chỉnh/ cấp lại lần......)
THỦ TRƯỞNG CƠ QUAN CẤP PHÉP
Căn cứ Luật tài nguyên
nước số 17/2012/QH13 ngày 21 tháng 6 năm 2012;
Căn cứ Luật Tổ chức hội đồng
nhân dân, uỷ ban nhân dân ngày 26 tháng 11 năm 2003 (trường hợp cơ quan cấp phép là UBND cấp tỉnh);
Căn cứ Nghị định số
201/2013/NĐ-CP ngày 27 tháng 11 năm 2013 của Chính phủ quy định chi tiết thi
hành một số điều của Luật tài nguyên nước;
Căn cứ Thông tư số ...
ngày ... tháng… năm 2014 của Bộ Tài nguyên và Môi trường quy định việc hành nghề
khoan nước dưới đất;
Căn cứ…………………………………………………………………….
Xét đơn đề nghị (gia hạn/điều
chỉnh nội dung/cấp lại) giấy phép hành nghề khoan nước dưới đất của (tên tổ chức/cá nhân đề nghị)
ngày...tháng... năm... và hồ sơ kèm theo;
Xét đề nghị của Giám đốc
Sở Tài nguyên và Môi trường (trường hợp
cơ quan cấp phép là UBND cấp tỉnh),
QUYẾT ĐỊNH:
Điều 1. Cho phép (tên tổ chức/cá nhân, địa chỉ....)
hành nghề khoan nước dưới đất với các nội dung sau:
1. Quy mô hành nghề: …………….......……………………………….
2. Thời hạn hành nghề: ..……......………………………………………
Điều 2. Các yêu cầu đối với (tên tổ chức/cá nhân hành nghề):
..……......………………………………………..……......………………………………………..……......………………………………………..……......………………………………………..……..............................………………………………………(1)
Điều3. (Tên
tổ chức/cá nhân hành nghề) được hưởng các quyền hợp pháp và có trách nhiệm thực hiện
đầy đủ các nghĩa vụ theo quy định tại Điều 4 của Thông tư số ... ngày ...
tháng…. năm 2014 của Bộ Tài nguyên và Môi trường quy định việc hành nghề khoan
nước dưới đất.
Điều 4. Giấy phép này có hiệu lực
kể từ ngày ký và thay thế Giấy phép số…. ngày… tháng... năm... của Ủy ban nhân
dân tỉnh...../.
Nơi nhận:
- (Tên chủ giấy phép);
- Cục Quản lý tài nguyên nước (trường hợp giấy phép do UBND cấp tỉnh cấp);
- ..........................;
- Lưu: VT, hồ sơ cấp phép; cơ quan trình...
|
THỦ TRƯỞNG CƠ QUAN CẤP
PHÉP
(ký,
ghi họ tên, đóng dấu)
|
Ghi chú:(1) yêu cầu đối với tổ
chức, cá nhân hành nghề khoan nước dưới đất nhằm quản lý, bảo vệ tài nguyên nước
và bảo đảm thực hiện các quy định của pháp luật có liên quan.
Mẫu số 02
BẢN KHAI KINH NGHIỆM CHUYÊN MÔN
TRONG HOẠT ĐỘNG KHOAN NƯỚC DƯỚI ĐẤT
CỦA NGƯỜI CHỊU TRÁCH NHIỆM CHÍNH VỀ KỸ THUẬT
1. Họ và
tên:……………………………………………………………………..............
2. Ngày, tháng, năm sinh:………………………………………………………..............
3. Nơi sinh:………………………………………………………………………………
4. Số Chứng minh nhân dân, ngày cấp, nơi cấp:……………………………………..…
5. Địa chỉ thường trú:……………………………………………………………………
6. Trình độ chuyên môn, ngành nghề được đào tạo:…………………………………….
7. Các văn bằng, chứng chỉ đã được cấp:………………………………………..............
8. Số năm kinh nghiệm trong lĩnh vực khoan nước dưới đất:…………………………...
9. Đã trực tiếp tham gia lập đề án, lập báo cáo, thiết kế giếng hoặc thi
công, chỉ đạo thi công các công trình khoan nước dưới đất như sau:
- Công trình có lưu lượng dưới 200 m3/ngày:…………………...(số
công trình);
- Công trình có lưu lượng từ
200 m3/ngày đến 3000 m3/ngày:………… (số công trình);
- Công trình có lưu lượng từ 3000 m3/ngày
trở lên:……………. (số công trình);
10. Thống kê các công trình đã trực tiếp tham gia thực hiện:
STT
|
Thông tin về công trình đã thực hiện
|
Thời gian thực hiện (2)
|
Chủ công trình (3)
|
Tên công trình
|
Vị trí (xã, huyện,
tỉnh)
|
Lưu lượng, m3/ngày
đêm
|
Vai trò trong việc thực hiện (1)
|
1
|
|
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
|
|
3
|
|
|
|
|
|
|
…
|
|
|
|
|
|
|
(Kèm theo giấy tờ chứng
minh đã tham gia thiết kế, lập đề án, báo cáo, chỉ đạo thi công hoặc trực tiếp
thi công đối với các công trình khoan nước dưới đất kê khai trong bảng nêu
trên).
Tôi xin cam đoan các thông tin kê khai nêu trên là
đúng sự thật./.
......ngày....tháng.....năm.......
Xác nhận của tổ chức, cá
nhân (đề nghị cấp phép) Người khai
(ký, ghi rõ họ tên)
Ghi
chú:
(1) Ghi rõ là chủ trì hoặc tham gia lập đề án, lập
báo cáo, thiết kế giếng, chỉ đạo thi công hoặc trực tiếp thi công....
(2) Ghi rõ tháng, năm, thời gian tham gia thực hiện,
thi công công trình.
(3) Ghi rõ tên của chủ công trình.